Р Е Ш Е Н И Е
№ 496 / 15.12.2008г.
гр. Пазарджик, 15.12.2008г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен Съд – гр. Пазарджик, VІІІ състав, в публично заседание, на двадесет и пети ноември две хиляди и осма година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: Д.Р.
при секретаря А.М., като разгледа докладваното от съдия Р. административно дело № 249 по описа на съда за 2008г., за да се произнесе, съдът взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.76, ал.2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, във връзка с чл.145 и следващите от АПК
Делото е образувано по жалба Медицински Център за Доболнична Помощ “ВИВА” ООД, със седалище и адрес на управление: гр. Пазарджик, ул. “Болнична” №15, представлявано от Ф.Н.Д. – Управител, срещу писмена покана № 13/29-04-166/03.04.2008г. на Директора на РЗОК – гр. Пазарджик, с която на основание чл.233, ал.2 от Националния Рамков Договор /НДР/ за 2006г., оспорващият следва доброволно да възстанови, получена неправомерно сума в размер на 2256,69 лева, от които 2191 лева главница и 65,69 лева лихва.
В жалбата се признава, че става въпрос за документална неточност при отразяването на датите в амбулаторните листове и физио-процедурните карти и се сочи, че не е възможно да бъдат назначени процедури и да се провежда курс на лечение без да е извършена преглед от специалист по “Физикална и рехабилитационна медицина”.
В открито съдебно заседание, оспорващият, чрез адвокат П. подържа жалбата и наведените в нея доводи, като моли актът да бъде отменен като незаконосъобразен. Излага подробно становище в писмени бележки.
Ответникът по жалбата – Директора на РЗОК – гр. Пазарджик, чрез адвокат Г., оспорва жалбата, като неоснователна и моли административният акт, да бъде оставен в сила. Излага подробно становище в писмени бележки.
Административен Съд – гр. Пазарджик, VІІІ състав, след като взе предвид наведените в жалбата доводи, изразеното становище на ответника по оспорването и се запозна със приетите по делото писмени доказателства, намира за установено следното:
Между страните не се спори, че на 28.02.2007г., между Медицински Център за Доболнична Помощ “ВИВА” ООД, представлявано от Ф. Н. Д. – Управител, като Изпълнител и Национална Здравноосигурителна Каса, представлявана от Директора на РЗОК, като Възложител е сключен договор № 13/РД-29-425 за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, от страна на Изпълнителя.
Със заповед № РД-09-855/13.09.2007г. на Директора на РЗОК – гр. Пазарджик на основание чл.72, ал.2 от ЗЗО, чл.221 от НРД 2006г. и чл.347 от Преходните и заключителни разпоредби на Решение № РД-УС-04-12 от 02.02.2007г. на УС на НЗОК, е наредено да бъде проверка, съвместно с НЗОК на Медицински Център за Доболнична Помощ “ВИВА” ООД, със задачи: Изпълнение на дейностите по договор № 13/РД-29-425/28.02.2007г., пакет физикална и рехабилитационна медицина, съгласно приложение № 13 от Решение № РД-УС-04-12 от 02.02.2007г. на УС на НЗОК.
На 13.09.2008г. е съставен съвместен протокол, подписан от проверяващите и представител на Медицински Център за Доболнична Помощ “ВИВА” ООД.
Резултатите от проверката са отразени в медицински протокол № 527/15.09.2007г., който е връчен срещу подпис на представляващия Медицински Център за Доболнична Помощ “ВИВА” ООД на 19.09.2007г. На същата дата е съставен протокол № 528 за неоснователно получени суми по изпълнението на договорите с изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска помощ, съгласно който изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови сумата от 2405,12 лева. Този документ също е връчен срещу подпис на представляващия.
На 25.09.2007г., Медицински Център за Доболнична Помощ “ВИВА” ООД е депозирало в РЗОК – гр. Пазарджик, подробно писмено възражение. То е било разгледано на заседание на Арбитражната комисия на 10.12.2007г., като резултатите са отразени в протокол № 9 от същата дата. С шест гласа „за”, комисията е потвърдила констатациите в медицински протокол № 527/15.09.2007г. и е отхвърлила констатациите, касаещи амбулаторни листове № 1103, № 1040, № 1083 и № 1106.
Констатираните нарушения на ИД и НРД 2006г., са дали основание на Директора на РЗОК – гр. Пазарджик да издаде оспорения акт.
По делото е допуснато изслушване на съдебно-икономическа експертиза и медицинска експертизи, чиито заключения са приети като доказателства по делото.
Административен Съд – гр. Пазарджик, VІІІ състав, след преценка на събраните по делото доказателства по отделно и в съвкупност и съобразявайки доводите на страните, приема от правна страна следното:
По допустимостта на жалбата: Оспореният акт, е изпратен по пощата на Медицински Център за Доболнична Помощ “ВИВА” ООД и е получен от неустановено лице на 07.04.2008г. Жалбата е подадена чрез административния орган на 17.04.2008г. /вх. № 13/29-04-230/, т.е. в рамките на 14-дневния преклузивен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК. Оспорената покана носи белезите на индивидуален административен акт по чл. 21, ал. 1 от АПК. Тя материализира едностранно волеизявление на носител на административни правомощия, което засяга интересите на адресата – създава задължение за възстановяване в 14 -дневен срок на парични суми. Страните по договор № 13/РД-29-425 от 28.02.2007г. не действат като равнопоставени субекти и РЗОК по изричен начин е овластена от чл. 73 и следващите от ЗЗО да налага санкции на изпълнителните на медицинска помощ в административни производства за едностранно осъществяван контрол върху дейността им. Установяването на фактите във връзка с изпълнението на индивидуалните договори и произтичащите от неспазването им неблагоприятни последици за изпълнителя на медицинска помощ, се извършва по пътя на контролната дейност, осъществявана от РЗОК. При определяне на подлежащите на възстановяване средства за неоснователно получени суми, се процедира съобразно специалното административно производство, регламентирано в в чл.233 и следващите от НРД 2006г. В случай, че РЗОК не желае да използва специалния административен ред за събиране на изплатените без правно основание суми чрез издаване на писмена покана, тя може да предприеме действия за установяване и събирането на вземането си по общия исков ред. Предвид на изложеното, съдът намира, че е сезиран от надлежна страна, лице, чиито права и интереси са засегнати от акт, подлежащ на оспорване. Във връзка с изложеното, съдът счита, че жалбата е процесуално допустима и като такава следва да бъде разгледана.
Разгледана по същество, тя е основателна.
За да издаде оспорения административен акт, Директорът на РЗОК – гр. Пазарджик е приел, че Медицински Център за Доболнична Помощ “ВИВА” ООД е получило от НЗОК суми без правно основание и това е установено при проверка от контролните органи на РЗОК. Съгласно разпоредбата § 11, т.2 от преходните и заключителни разпоредби на ЗЗО, за 2007 г., считано от 1 януари, се прилагат определените от управителния съвет на НЗОК условия, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, редът за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 4 и 6. На това основание е издадено Решение № РД-УС-04-12 от 02.02.2007г. на УС на НЗОК. Чл. 55, ал.3 от ЗЗО сочи, че в случай, че НРД не бъде сключен при условията и в сроковете, определени в този ЗЗО, считано от 1 януари на съответната година, за която няма сключен НРД, се прилагат правилата на действащия през предходната година НРД по ал. 2, т. 3, 5, 8 – 11 и определените от Управителния съвет на НЗОК условия по ал. 2, т. 1, 2, 4, 6 и 7. Не е спорно, че за 2007г. е сключван НРД. Съгласно разпоредбата на чл.55, ал.6 от ЗЗО решенията на УС на НЗОК по ал.3, т.2 от НЗОК са задължителни за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите. Тълкуването на посочените законови текстове налага извода, че УС на НЗОК, чрез тези си решения допълва НРД и разпоредбите, включени в тях стават част от него.
От мотивите на писмена покана № 13/29-04-166/03.04.2008г., може да се направи заключението, че Директорът на РЗОК – гр. Пазарджик е приел, че е налице нарушение на т.131 и т.132 от Решение № РД-УС-04-12 от 02.02.2007г. на УС на НЗОК. От това следва, че за него възниква възможността да упражни предоставеното му от закона право да наложи санции на изпълнителя на медицинска помощ, които могат да бъдат финансови неустойки и прекратяване на договор с едномесечно предизвестие. Едва след налагането на тези неблагоприятни за ИМП мерки, органът може да пристъпи към издаване на писмена покана за неоснователно получени суми и то само при условие, че сумите са получени в следствие на извършеното нарушение /чл.233, ал.2 от НРД/. Това е така, защото съгласно чл.235, ал.1 и ал.2 от НРД 2006г., в случаите по чл. 233, ал. 2, освен финансов и/или медицински протокол за неоснователно получените суми се съставя "Протокол за неоснователно получени суми". Когато лицето - обект на проверката, оспорва констатациите във финансовия и/или медицинския протокол по реда на ЗЗО, директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на заповедта за прилагане на санкции за извършените нарушения.
Елемент от фактическия състав на административното производство, което следва да завърши с издаване на писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, се явява влязла в сила заповед за налагане на санкции на директора на РЗОК. В случая това условие за издаването на писмената покана не е спазено. Заповед за санкции изобщо не е издавана от Директора на РЗОК.
Писмената покана се явява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1 АПК, и за да е законосъобразно издаването й следва да бъдат спазени предвидените в НРД 2006г. административнопроизводствени правила – в случай, че сумите са получени неоснователно, поради нарушение на договорите, поканата за тяхното възстановяване следва да се предхожда от влязла в сила заповед за налагане на санкции. Смисълът на тези правила, се състои в това, да може да се установи, че ИМП се е облагодетелствал, в следствие на неправомерното си поведение. Налице е съществено нарушение на административнопроизводствените правила, което само по себе си е основание за отмяна на обжалвания административен акт на основание чл. 146, т. 3 от АПК.
С оглед прилагането на принципа на обективност и безпристрастност, следва да бъдат обсъдени и наведените от страните доводи и събраните доказателства.
Основният спор, се заключава в това, дали при оказването на СИМП на посочените ЗЗОЛ, са изпълнени нормативните изисквания и дали за извършените медицински дейности Медицински Център за Доболнична Помощ “ВИВА” ООД е получило основателно, платените от НЗОК, суми. Според, мотивите изложени от административния орган в оспорения акт, не са спазени процедурните правила на т.131 и т.132 от Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. на УС на НЗОК, касаещи заплащането на договорената и извършена дейност от изпълнителя на СИМП по пакет "Физикална и рехабилитационна медицина". Провеждането на процедури при пациентите на д-р Такучева е започнало без да бъде извършен първоначален преглед, при който се назначават процедурите, включени в курса на лечение и този преглед следва да бъде отразен в амбулаторен лист.
Без съмнение осигурителните плащания, извършвани от съответните социални фондове, какъвто е и НЗОК, следва да се проверяват внимателно, с оглед предотвратяването на злоупотреби с обществени средства. За това са създадени и съответните законови механизми и процедури, осъществявани от различни органи и длъжностни лица от системата на НЗОК.
Съгласно чл.8 от НРД-2006г., националната здравноосигурителна каса заплаща за оказване на договорените в НРД по обеми и цени видове медицинска и стоматологична помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО. Когато медицинската помощ е специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП), тя включва: общомедицински дейности, специализирани медицински дейности/СМД/, високоспециализирани медицински дейности/ВСМД/, специализирани медико-диагностични изследвания/СМДИ/ и високоспециализирани медико-диагностични изследвания/ВСМДИ/. В разглеждания случай, проведените в физиотерапевтични процедури на ЗЗОЛ, спадат към СМД.
Съгласно разпоредбата на чл.127 от НРД-2006г., необходимостта от рехабилитационни мероприятия за ЗЗОЛ се установява от специалиста и/или ОПЛ, като лечението се извършва по предписана от лекаря - специалист по "Физикална и рехабилитационна медицина", схема, като последният води необходимата документация съгласно глава седемнадесета, раздел VI. Един от задължителните документи е картон за физиотерапевтични процедури - за специалист по "Физикална и рехабилитационна медицина". Чл.146, т.7 от НРД-2006г., сочи, че НЗОК заплаща договорената и извършената дейност от изпълнители на СИМП съгласно Наредба № 40 за определяне на основния пакет от общомедицински и специализирани медицински дейности съгласно основен пакет по "Физикална и рехабилитационна медицина", гарантиран от бюджета на НЗОК и приложенията към НРД. Специализираната медицинска помощ по чл. 146, т. 7 се заплаща за реализиран физиотерапевтичен курс на лечение, който се състои от комплексно физиолечение, включващо преглед на лекаря, общ брой процедури не по-малко от 15 и не повече от 20 от група 1, 2 или 3, и заключителен преглед за оценка на резултатите от проведеното лечение. Аналогични са разпоредбите в т.131 и т.132 от Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. на УС на НЗОК.
В приетото по делото писмено заключение, вещото лице М., сочи, че описаните в писмената покана амбулаторни листове, приложени в оригинал към амбулаторните журнали при д-р Т. не са подписани от пациентите. От изброените в акта амбулаторни листове, само амб.л. № 1081/11.07.07г. за прегледа на М.А. е направен преди започване на терапевтичните процедури, отразени във физиопроцедурната карта от 17.07.07г., но лечението е продължило до 06.08.07г., т.е след контролен преглед с амбулаторен лист № 1193/31.07.07г. Датите на всички останали амбулаторни листове в поканата не съвпадат с датите на физиотерапевтичните процедури, отразени във физиопроцедурните карти. Лечението е започнало преди да бъде извършен прегледа.
При назначени три вида процедури, във физиопроцедурните карти са изпълнени два броя на следните ЗЗОЛ: М.А., В. Г., П.О., С. С. и И. П.. При назначени три вида процедури, не е ясно колко процедури са изпълнени за ЗЗОЛ: Г. Г., К.П., В. В., Ц. П., П. С., Е Н., А.Й., К. А.. Изплатени са по два физиотерапевтични курса с една физиопроцедурна карта на: М. А., Л. В., С. Д., Д. А. и Г. Г..
ЗЗОЛ прегледани с амб. листове №368/07.03.07г., №736/11.05.07г., №1057/06.07.07г., №1192/31.07.07г., №1155/06.07.07г. и №1078/11.07.07г. и относимите към тях амбулаторни листове за контролни прегледи, описани в поканата са били в болничен престой, съвпадащ с датите на физиотерапевтичните процедури.
В заключението на допуснатата медицинска експертиза, вещото лице д-р З., сочи, че извършената работа е в повече от отчетената, но е документирана неправилно и несъответстващо на изискванията. В проведеното на 25.11.2008г. открито заседание по делото, тя доразвива своите изводи, изтъквайки, че е констатирала разлики в процедурите записани в амбулаторните листове, като в едното направление са назначени един вид процедури, а в картона друг вид процедури. В крайна сметка, тази разлика е заличена. Назначените процедури, сумарно от двата картона и двата първични амбулаторни листове съответстват. Разлика в бройките на процедурите няма. Отчитането на извършените СМД, става с първичните листове и НЗОК плаща по тях. Категорично, вещото лице е на мнение, че това, което е отчетено, е направено.
След анализ на двете заключения, съдът може да направи единствения възможен извод, а именно, че лекарят-специалист от Медицински Център за Доболнична Помощ “ВИВА” ООД е извършил, назначените рехабилитационни и физиотерапевтични мероприятия, допускайки при отчитането им документални пропуски. Това в никакъв случай не означава, че изпълнителят на СИМП е получил неоснователно суми от страна на НЗОК. Точно обратното. Извършените дейности, са в повече от посочените, в чл.152, ал.2 от НРД-2006г., което означава, че за посочените в оспорения административен акт ЗЗОЛ, е проведен пълен физиотерапевтичен курс на лечение. От страна на административния орган не се спори, че са получени суми за извършени в повече процедури, а за това, че не са спазени изискванията за провеждане на първичен преглед преди започването на процедурите. Съгласно разпоредбата на т.132 от Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. на УС на НЗОК, комплексно физиолечение, включва преглед на лекаря, общ брой процедури не повече от 20 от група 1, 2 или 3 и заключителен преглед за оценка на резултатите от проведеното лечение. Не е регламентирано изискване, кога да бъде извършен първоначалния преглед. Съгласно разпоредбата на чл.121 от НРД-2006г., специализирана извънболнична медицинска помощ се оказва на ЗЗОЛ, на които е издадено "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение". Това означава, че след като лицето представи направлението на лекаря-специалист, същият може да назначи процедурите и да започне тяхното провеждане, като в последствие осъществи и прегледа. Тези стъпки са очевидно и в интерес на ЗЗОЛ, защото след провеждането на една или няколко физиотерапевтични процедури, лекарят-специалист, ще може да прецени, как същите се отразяват на здравословното състояние на пациента и в съответствие с резултата да определи по-нататъшното лечение. Неоснователно в тази връзка е позоваването на процесуалния представител на ответника на Наредба № 30 от 19.07.2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Физикална и рехабилитационна медицина". Наистина в този подзаконов нормативен акт, е утвърден медицински стандарт„Физикална и рехабилитационна медицина", който стандарт е задължителен за тази дейност. В раздел VII точки 2.1 до 2.8 са регламентирани задълженията на лекаря-специалист, а именно: да приема болните и осъществява рутинни първичен и вторични прегледи, да определя рехабилитационния потенциал, да изготвя и назначава рехабилитационна програма в последователност и дозировка, според снетия при прегледа рехабилитационен потенциал и диагностираната патологична находка и т.н. Никъде не е изрично посочено, че първичния преглед следва да се извърши преди започване на рехабилитационните процедури. Това не е случайно, защото е съобразено с интересите на ЗЗОЛ, а именно в рамките на утвърдения бюджет за съответната СИМД, те да получат максимално добро и подходящо лечение.
По отношение на обстоятелството, че амбулаторните листове, находящи се в здравните досиета, съхранявани при изпълнителя на СИМП, не са подписани от ЗЗОЛ, съдът намира, че то не представлява извършено нарушение и още по-малко може да обуслови, връщане на неоснователно получени суми. Амбулаторните листове, издавани от лекаря от лечебното заведение за СИМП са първични медицински документи. Съгласно чл.169, ал.1, б.”Б”, т.1 от НРД-2006г., независимо от начина на отчитане те се съставят в три екземпляра при всяко посещение на ЗЗОЛ, подписани от него. Обстоятелството, че не са подписани от ЗЗОЛ, не ги прави невалидни, а само с липсващ реквизит. Тази нередовност, може да даде на НЗОК основание да не плати за извършените СИМД, но не и да иска обратно, вече платени суми. Това е така, защото съгласно т.135 и т.136 от Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. на УС на НЗОК, е регламентирано, че дейността по т. 134 за месеца се отчита пред РЗОК с първия екземпляр на "Амбулаторен лист" и с "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение", а заключителен преглед се заплаща, извършен не по-късно от 5-ия работен ден, следващ деня, в който е извършена последната процедура. Заплащането е месечно след проверка по фактура, спецификация, амбулаторните листове, "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение". В разглеждания случай, очевидно длъжностните лица при РЗОК, са проверили представените документи, очевидно са констатирали, че те са редовни и са разрешили заплащането на извършените дейности. В тази връзка съдът кредитира неоспорените от страна на ответника, декларации от ЗЗОЛ, с които те удостоверяват, в Медицински Център за Доболнична Помощ “ВИВА” ООД са им проведени физиотерапевтични процедури. Допълнителна яснота върху въпроса, внасят и показанията на свидетелката Т. /Т./, която изтъква, че поради наводнение в сградата на центъра, много от документите, съдържащи се в здравните досиета, са били унищожени, което е наложило повторното им съставяне, при което е напълно естествено, новите екземпляри да не са подписани от ЗЗОЛ.
По отношение на констатираното в оспорения акт обстоятелство, потвърдено и от вещото лице, че няколко ЗЗОЛ, са били в болничен престой по времето, когато са се явявали за рехабилитационни процедури, съдът намира, че лекарят-специалист в едно заведение за извънболнична медицинска помощ, каквото е Медицински Център за Доболнична Помощ “ВИВА” ООД, няма как да знае или да установи, че дадено лице, идаващо при него с направление за извършване на СМД, в момента не е на болнично лечение в друга болница.
Констатираните пропуски и грешки при воденото и отчета на първичните медицински документи, издавани, във връзка с оказването на СИМП, дават възможност за налагане на изпълнителя на медицинска помощ на санкции, предвидени в чл.238, ал.1, т.4 от НРД-2006г., но не и за връщане на получени суми. Това е така, защото, чрез финансовите неустойки се цели постигането на дисциплиниращ ефект при изпълнение на задълженията от страна на изпълнителите на медицинска помощ. Санкциите се налагат за различни нарушения на ИД и НРД. Само ако в следствие на извършеното нарушение са получени неоснователно суми, РЗОК може да поиска тяхното възстановяване. В тежест на административния орган е да докаже връзката между извършеното нарушение и неоснователно получената сума.
Предвид на гореизложените разсъждения, съдът намира, че оспореният акт е издаден в рамките на дадената на органа от закона компетентност, но при нарушение на административнопроизводствените правила и нарушение материални разпоредби, поради което следва да бъде отменен.
Оспорващият, чрез процесуалния си представител е поискал заплащане на разноски, на същия следва да се присъдят такива. Платените държавни такси и направени разноски по производството и възнаграждението за един адвокат по делото, ако подателят на жалбата е имал такъв, следва, при отмяна на обжалвания административен акт, на основание чл.143 ал.1 АПК, да се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт.
Водим от горното и на основание чл.143, ал.1 и чл.172, ал.2, пр.2 от АПК, Административен Съд – гр. Пазарджик, VІІІ състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ, като незаконосъобразна писмена покана № 13/29-04-166/03.04.2008г. на Директора на РЗОК – гр. Пазарджик, с която на основание чл.233, ал.2 от Националния Рамков Договор /НДР/ за 2006г., оспорващият следва доброволно да възстанови, получена неправомерно сума в размер на 2256,69 лева, от които 2191 лева главница и 65,69 лева лихва.
ОСЪЖДА Районна Здравноосигурителна Каса – гр. Пазарджик, с адрес: гр. Пазарджик, ул. „Екзарх Йосиф” № 15А, представлявана от Директора д-р М. В., на основание чл.143 ал.1 от АПК, да заплати на Медицински Център за Доболнична Помощ “ВИВА” ООД, със седалище и адрес на управление: гр. Пазарджик, ул. “Болнична” №15, представлявано от Ф. Н. Д. – Управител сумата от 300 /триста/ лева, от които 150 /десет/ лева платен депозит за възнаграждение на вещото лице, дало заключение по допуснатата СМЕ, 100 /сто/ лева, платено адвокатско възнаграждение и 50 /петдесет/ лева платена държавна такса.
Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните, с касационна жалба пред Върховния Административен Съд на Република България - тричленен състав.
Административен Съдия: /П/
Резултат от касационна инстанция: Отменя изцяло рeшeниeто
Резултат - индекс: 2
ОТМЕНЯ решение №496 от 15.12.2008 г. по адм.д. №249/2008 г. по
описа на Административен съд гр.Пазарджик, VІІІ състав И ВМЕСТО НЕГО
ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на "Медицински
център за доболнична помощ Вива" ЕООД гр. Пазарджик срещу писмена покана изх.
№13/29-04-166 от 03.04.2008 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса