В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд, гр. Пазарджик, V състав, в открито заседание на двадесет и шести ноември две хиляди и осма година в състав:

Председател: Г.В.

при секретаря Т.С., като разгледа докладваното от съдия Г.В. административно дело № 489, по описа на съда за 2008 г. и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е реда на чл. 145 от АПК и е образувано по жалба на ЕТ “Д-р Н.К.-ИППМП” против Писмо изх. № 13/29-05-818 от 13.08.2008г., издадено от Директора на Районната здравноосигурителна каса гр.Пазарджик, с което поради констатирано надвишение на възложените регулативни стандарти за първото тримесечие на 2008г., жалбоподателката е била задължена да внесе сума в размер на 650 лева в 14-дневен срок, считано от получаване на писмото, в полза на РЗОК Пазарджик по посочена банкова сметка.

В жалбата се твърди, че атакуваното писмо представлява индивидуален административен акт по чл. 21, ал.1 от АПК, че същото е незаконосъобразно като издадено при съществено нарушение на административно-производствените правила, в противоречие с материалния закон – ЗЗО и с целта на този закон. Твърди се, че не е спазена процедурата, предвидена в НРД 2006 г. и регламентирана в чл.233 - 235 от същия договор, както и че обжалваният акт е постановен в противоречие с чл. 5, т. 5 и т.10 и чл.4 от ЗЗО. Иска се отмяна на обжалваното писмо и присъждане на съдебно-деловодни разноски. Тези съображения се подържат и в съдебно заседание от процесуалния представител на жалбоподателя.

Ответникът по жалбата – директора на РЗОК Пазарджик, в представените по делото писмени бележки, изготвени от процесуалния му представител, оспорва жалбата, като излага съображения за нейната недопустимост, тъй като не се касае за индивидуален административен акт, а за писмо-покана за изпълнение на договорни задължения. Алтернативно подържа становище за неоснователност на жалбата. Претендира разноски.

По отношение на производството по издаване на обжалвания административен акт съдът намира следното:

По силата на договор № 13/РД-29-62 от 04.02.2008 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, сключен между НЗОК и ЕТ “Д-р Н.К.-ИППМП”, последната се е задължила да оказва първична извънболнична медицинска помощ /ПИМП/ в полза на здравноосигурените лица, а възложителят се е задължил да заплаща тази помощ.

С писмо № 20-00-127 от 25.06.2007 г. директорът на НЗОК е изискал от директора на РЗОК, след изготвяне на съответните справки и установяване на съответствието им с издадените документи и задълженията по индивидуалните договори, да уведоми изпълнителите на ПИМП за задължението им да възстановят заплатените средства за специализирани медицински дейности/СМД/ и медико-диагностични дейности/МДД/ в резултат на назначените от тях такива, извън разрешените надвишения. С писмото се указва, че в случай, че изпълнителите не възстановят доброволно заплатените средства, то сумите следва да бъдат удържани от последващите искове на изпълнителя на медицинска помощ. В това писмо директорът на НЗОК се е позовал на изпълнението на чл. 4, т.4 от Инструкция за административен одит в РЗОК № РД – 16-13/02.06.2007 г., който гласи, че на административен одит подлежи контролната дейност по изпълнение, констатиране на превишение на РС /регулативните стандарти/ и възстановяване на заплатените средства за медицински дейности и медико-диагностични изследвания, назначени извън разрешените надвишения. С Протокол № 13/РД-13-49 от 13.02.2008г., подписан на 14.02.2008 г., жалбоподателката е била уведомена за определените й регулативни стандарти за първото тримесечие на 2008 г. По делото е представена Справка относно установени превишения по възложени регулативни стандарти за първото тримесечие на 2008г., изготвена от началник отдел “ЗОБ” и подписана от директора на РЗОК – Пазарджик, за която няма данни да е връчвана на изпълнителите на медицинска помощ, за които се отнася. В резултат на това е издадено обжалваното писмо, с което директорът на РЗОК е уведомил изпълнителя на медицинска помощ, че е в 14 - дневен срок от получаването на писмото следва да внесе в полза на касата сумата 650,00 лева, представляваща заплатени средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения.

Въз основа на тази фактическа обстановка, от правна страна съдът прави следните изводи:

Жалбата като подадена от надлежна страна и в законоустановения срок е допустима. Съдът, намира, че обжалваното писмо, в което изрично се съдържа волеизявление за възстановяване в полза на РЗОК на определена сума за заплатени средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените регулативни стандарти, представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1 от АПК. Това писмо материализира волеизявление на носител на административни правомощия, което засяга интересите на адресата – създава задължение за плащане и едностранно определя способа на изпълнението.

Разгледана по същество, жалбата е основателна:

Обжалваният административен акт е издаден при съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Установяването на фактите във връзка с регулативните стандарти и тяхното превишение, следва да бъде извършено по пътя на контролната дейност, осъществявана от РЗОК. При определяне на подлежащите на възстановяване средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, административният орган е следвало да процедира съобразно специалното административно производство, регламентирано в Националния рамков договор за 2006 г. Този ред е разписан в разпоредбите на чл.233 и сл. от НРД-2006, съгласно които, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание следва да се извърши проверка от контролните органи на РЗОК, които да установят това обстоятелство; за неоснователно получените суми се съставя финансов и/или медицински протокол, както и “протокол за неоснователно получени суми", който се връчва на лицето – обект на проверката, с възможност за писмено възражение в 7-дневен срок пред директора на РЗОК. От събраните по делото доказателства, се установява, че в конкретния случай тази процедура не е спазена - няма издадена заповед за извършване на проверка и липсват съставени и връчвани протоколи за резултатите от проверката. Следователно административният акт, като постановен без да е спазена законовата процедура по неговото издаване, се явява незаконосъобразен на основанието по чл. 146, т.3 от АПК.

Установи се, че регулативните стандарти за първото тримесечие на 2008г. са сведени до знанието на жалбоподателя на 14.02.2008г. – почти в средата на периода, за който се отнасят. Това обстоятелство също влияе негативно върху законосъобразността на обжалвания акт, тъй като представлява нарушение на чл. 166, ал. 1 от НРД 2006 г. Съгласно тази разпоредба директорът на НЗОК утвърждава регулативни стандарти за всяко от тримесечията “до края на месеца, предхождащ тримесечието”. Следователно и утвърдените регулативни стандарти е логично да бъдат сведени до знанието на изпълнителите на медицинска помощ преди настъпване или най-късно с настъпването на съответния период, за който се отнасят. Това е така, защото неспазването на регулативните стандарти води до финансова тежест за ИМП. Поради тези съображения възстановяване на суми, изразходвани в превишение на регулативните стандарти не може да се претендира, при положение, че изпълнителят на медицинска помощ не е бил своевременно уведомен за размера на тези стандарти.

На следващо място, съдът намира, че оспореният административен акт е незаконосъобразен и поради противоречие с материалния закон. Разпоредбата на чл. 4 от ЗЗО гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Въпросните регулативни стандарти са опит да се администрира медицинската помощ и лекарската дейност, което е в противоречие с тази разпоредба. Лимитирането на медицинската помощ ограничава правата на гражданите при оказване на извънболнична медицинска помощ, тъй като не могат да я получат в момента на нужда. Освен това определените стандарти имат прогнозен характер и не представляват правни норми, а противоречието им със закона изключва задължението за тяхното спазване.

Предвид гореизложеното, Писмо изх. № 13/29-05-818 от 13.08.2008г. издадено от директора на РЗОК Пазарджик като незаконосъобразно следва да бъде отменено.

С оглед изхода на делото следва да бъде уважено искането на жалбоподателя за присъждане на разноски. Поради това РЗОК Пазарджик следва да бъде осъдена да заплати на жалбоподателката разноски по делото в общ размер на 250 лв.

Предвид гореизложеното Административен съд Пазарджик

Р Е Ш И:

Отменя Писмо изх. № 13/29-05-818 от 13.08.2008г., издадено от Директора на Районната здравноосигурителна каса гр.Пазарджик, с което поради констатирано надвишение на възложените регулативни стандарти за първото тримесечие на 2008г., ЕТ “Д-р Н.К.-ИППМП” е била задължена да внесе сума в размер на 650 лева в 14-дневен срок, считано от получаване на писмото, в полза на РЗОК Пазарджик по посочена банкова сметка.

Осъжда РЗОК Пазарджик да заплати на ЕТ “Д-р Н.К.-ИППМП” разноски по делото в размер на 250 лв.

Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

СЪДИЯ:

РЕШЕНИЕ №6102 от 12.05.2009г на ВАС

ОСТАВЯ В СИЛА решение №500 от 16.12.2008г. по адм. дело №489/2008г. на Административен съд- гр. Пазарджик.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса- гр.Пазарджик да заплати на ЕТ “Д-р Н. К.- ИППМП”, с.Черногорово, област Пазарджик, сумата 250 (двеста и петдесет) лева разноски по делото- възнаграждение за един адвокат в касационно производство.

РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.