В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд-Пазарджик, ІІ състав, в открито заседание на тринадесети април през две хиляди и девета година в състав:

СЪДИЯ А.М.

при секретаря Я.В., като разгледа а.х. дело № 169 по описа на съда за 2009 година, за да се произнесе, взе предвид следното :

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по постъпила жалба от д–р С.И.С., в качеството му на изпълнителен директор на МБАЛ “Хигия” АД – Пазарджик против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 13/29-02-163/26.02.2009 г. на Директора на РЗОК – Пазарджик, с която МБАЛ “Хигия” АД – Пазарджик е задължено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 44 802, 90 лв., включваща 44 550, 00 лв. главница и 252, 90 лв. законна лихва.

В жалбата, както и в изявлението на представителя на жалбоподателя в откритото съдебно заседание по делото, се посочва, че обжалваната писмена покана е незаконосъобразна поради допуснати процесуални нарушения при издаването й, както и поради противоречието й с материалния закон. Излагат се подробни съображения по същество. Моли се съдът да отмени оспорения административен акт изцяло.

Ответникът – Директорът на Районната здравноосигурителна каса – Пазарджик, чрез процесуалния си представител адвокат Г., навежда доводи за неоснователност на жалбата, като моли съдът да я отхвърли. Претендира присъждането на деловодни разноски.

Съдът, след като прецени допустимостта и основателността на разглежданата жалба, намира за установено следното:

Жалбата е подадена от надлежна страна в законоустановения срок и е допустима.

Разгледана по същество, същата е основателна.

От фактическа страна по делото е установено, че между Националната здравноосигурителна каса и жалбоподателя в настоящото производство е сключен Индивидуален договор № 13/РД-29-412/13.03.2008 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /л. 60-77/.

На 29.12.2008 г. в МБАЛ “Хигия” АД е извършена финансова проверка, съгласно Заповед № РД-09-1267/29.12.2008 г. на Директора на РЗОК – Пазарджик /л. 23/. Резултатите от същата са отразени във финансов протокол № 815/29.12.2008 г. /л. 24-25/ и протокол за неоснователно получени суми № 816/29.12.2008 г. /л. 26-27/. Проверката констатира, че през м. ноември 2008 г. от МБАЛ “Хигия” АД са отчетени по спецификация и съответно са заплатени от НЗОК 71 бр. случаи по КП № 38 “Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания”. От тях за кардиохирургично лечение са насочени 9 бр. случаи. При 62 бр. от случаите ЗЗОЛ не е насочено за кардиохирургично лечение или за лечение по КП № 41, № 42 или № 45. Отчетено е, че съгласно изискванията на приложение № 17 /л. 54/ към Решение № РД-УС-04-12 от 02.02.2007 г. на Националната здравноосигурителна каса, допустимият максимум на брой ЗЗОЛ, преминали по КП № 38, които не са пренасочени по КП № 41, 42 или 45 или за кардиохирургично лечение, е 20 % от общия брой ЗЗОЛ, преминали по КП № 38, т. е. за конкретната хипотеза – 17 бр. случаи. Прието е, че за останалите 45 бр. случаи по смисъла на чл. 233, ал. 1 от НРД-2006 г. неоснователно са заплатени суми на жалбоподателя в общ размер 44 550 лв.

Срещу констатациите в гореописаните протоколи от проверката жалбоподателят е отправил възражение вх. № 13/29-02-1/05.01.2009 г. /л. 21-22/. По повод на възражението е взето Решение № 9.1 от 16.01.2009 г. на Арбитражната комисия при РК на БЛС - гр. Пазарджик и РЗОК - гр. Пазарджик /л. 14/, с което с 4 гласа “ЗА” и 2 гласа “ПРОТИВ” са потвърдени констатациите на финансов протокол № 815/29.12.2008 г. и протокол за неоснователно получени суми № 816/29.12.2008 г.

Въз основа на така посоченото решение на Арбитражната комисия и съставените протоколи от финансовата проверка за м. ноември 2008 г., е издадена и обжалваната в настоящото производство писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 13/29-02-163/26.02.2009 г. на Директора на РЗОК - Пазарджик, с която МБАЛ “Хигия” АД – Пазарджик е задължено на основание чл. 233, ал. 1 от НРД – 2006 г. да възстанови неоснователно получена сума в размер на 44 802, 90 лв., включваща 44 550, 00 лв. главница и 252, 90 лв. законна лихва.

В разглежданата жалба на първо място се навеждат аргументи за издаването на писмената покана в нарушение на административнопроизводствените правила. Твърди се, че това е така, поради участието във финасовата проверка на вътрешен експерт – началник на отдел “ДОКИМПДПА” в РЗОК – Пазарджик, чийто подпис липсвал в изготвените финансов протокол и протокол за неоснователно получени суми. Подобно становище не може да бъде споделено, тъй като цитираните протоколи са оформени и с подпис на присъствалия вътрешен експерт д-р М. Г. На свой ред, същите са съставени правилно и законосъобразно, подписани са надлежно от назначените със заповед на директора на РЗОК – Пазарджик финансови инспектори. Не са налице съществени нарушения на административнопроизводствените правила при издаването на обжалваната покана.

На следващо място, претендира се, че процесната писмена покана противоречи на материалноправните разпоредби на НРД – 2006 г. и Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК.

По делото не се спори относно фактическите обстоятелства, установени при извършената на 29.12.2008 г. финансова проверка, включително и относно констатациите, че в 62 бр. от случаите ЗЗОЛ, преминали по КП № 38 не са насочени за кардиохирургично лечение или за лечение по КП № 41, № 42 или № 45.

Не се спори също така, че не е налице нарушение на изискванията на т. 217.1, т. 217.2, т. 217.3 и т. 217.4 от Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК, а именно – съответната КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БП и същата е извършена от посочените в договора специалисти; лицата, преминали по нея, са с непрекъснати здравноосигурителни права; спазени са условията за завършена КП; изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП.

Спорен между страните се явява въпросът, дали обстоятелството, че в 62 бр. от случаите ЗЗОЛ, преминали по КП № 38 не са насочени за кардиохирургично лечение или за лечение по КП № 41, № 42 или № 45, представлява нарушение на изискванията на т. 217.5, респ. дали представлява основание сумите, платени по тези случаи да се приемат за платени без правно основание.

Съгласно разпоредбата на т. 217.5 от Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007 г. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по КП, когато извършената дейност по съответната КП “е отчетена при настоящите условия и ред”.

Настоящият съдебен състав счита, че не е налице твърдяното от административния орган неизпълнение на т. 217.5 от горецитираното Решение на УС на НЗОК. Не са налице доказателства относно неспазване на изискването за отчитане на извършената дейност по КП № 38 по нормативно предвидените условия и ред. Именно въз основа на надлежно отчетените извършени дейности по КП № 38 /л. 39-44/ е извършена финансовата проверка на МБАЛ “Хигия” АД и са констатирани обстоятелствата, залегнали във финансов протокол № 815/29.12.2008 г. и протокол за неоснователно получени суми № 816/29.12.2008 г. Без надлежното отчитане на извършените дейности и посочването на броя пациенти, насочени за кардиохирургично лечение или за лечение по КП № 41, № 42 или № 45, би било невъзможно достигането до извода, че е надвишен лимитът от 20 % от ЗЗОЛ, посочен в приложение № 17. Действително, подобно превишение е налице, но то не представлява обстоятелство, с наличието на което законът да свързва визираната в писмената покана правна последица, а именно – неоснователност на платените суми за броя на надвишените случаи.

Нещо повече, налице е завършеност на КП № 38 за всеки конкретен случай, обусловена от прилагането и отчитането на диагностични и терапевтични процедури. Изпълнението на действията, включени в медицинския алгоритъм на КП № 38 не е обвързано с броя пациенти, насочвани впоследствие за кардиохирургично лечение или за лечение по КП № 41, № 42 или № 45. Възприемането на тезата на административния орган би довело до невъзможността КП № 38 да изпълнява предназначението си по диагностициране на сърдечно – съдовите заболявания.

На свой ред, правилни са възраженията в жалбата, свързани с незаконосъобразността на подобно обвързване на плащанията от страна на НЗОК с ненадвишаването на определен лимит от пациенти, които са преминали по КП № 38 и впоследствие не са насочени за кардиохирургично лечение или за лечение по КП № 41, № 42 или № 45. Разпоредбата на чл. 4, ал. 2 от ЗЗО действително не допуска администриране на медицинската помощ. Достъпът до нея е свободен и гарантира предоставянето й в определения вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районната здравноосигурителна каса. Обвързването на плащанията от страна на НЗОК със спазването на гореописания лимит би довело до нарушение на чл. 4 и чл. 5, т. 5 и т. 10 от ЗЗО.

Налага се изводът, че писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 13/29-02-163/26.02.2009 г. на Директора на РЗОК – Пазарджик е незаконосъобразна поради противоречието й с материалноправните разпоредби, поради което същата ще следва да бъде отменена.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2, предл. 2 от АПК, съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 13/29-02-163/26.02.2009 г. на Директора на РЗОК – Пазарджик.

Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния административен съд на Република България.

СЪДИЯ: /П/